SỐT KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN Ở TRẺ EM – BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐT KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN Ở TRẺ EM – KHOA NHI

I. ĐỊNH NGHĨA

Sốt không rõ nguyên nhân còn gọi là sốt kéo dài theo định nghĩa là sốt trên 38oC (nhiệt độ hậu môn) kéo dài hơn 3 tuần hoặc > 7 ngày sau nhập viện mà chưa tìm ra nguyên nhân.

Nguyên nhân sốt không rõ nguyên nhân ở trẻ em:

• Nhiễm khuẩn: thường gặp nhất, bao gồm nhiễm khuẩn tiểu, xương khớp, viêm màng não, viêm nội tâm mạc, lao.

• Bệnh hệ thống: thấp khớp, viêm khớp dạng thấp, bệnh Kawasaki, Lupus hệ thống, viêm ruột mạn (bệnh Crohn).

• Ác tính: bạch huyết cấp, lymphoma, neuroblastoma.

• Miễn dịch: hội chứng thực bào máu.

• Khác: do thuốc, tăng thân nhiệt do bệnh lý não.

II. CÔNG VIỆC CHẨN ĐOÁN

1. Hỏi bệnh

• Sốt: thời gian sốt, đặc điểm của sốt, mức độ sốt, ĐÁP ỨNG VỚI THUỐC HẠ NHIỆT

• Triệu chứng đi kèm với sốt: ho, nhức đầu, nôn ói, tiêu chảy, đau khớp, tiểu khó, sụt cân, mệt mỏi, rối loạn tri giác.

• Thuốc điều trị trước: kháng sinh, kháng sốt rét, corticoids.

• Bệnh đi kèm: bệnh tim, khớp, lao, HIV.

• Tình trạng chủng ngừa: chủng ngừa BCG.

• Dịch tễ: sống hay với đi vào vùng sốt rét, thương hàn, tiếp xúc với nguồn lao.

2. Khám lâm sàng

• Dấu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, phải lấy nhiệt độ hậu môn và theo dõi nhiệt độ ít nhất 4 giờ/lần.

• Dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc.

• Thiếu máu, vàng da.

• Hạch: vị trí, kích thước.

• Da: mụn mủ, hồng ban, ban xuất huyết.

• Dấu màng não, dấu hiệu thần kinh khu trú.

• Tai mui họng: viêm amygdale hốc mủ, viêm tai giữa, viêm mũi xoang.

• Tim: âm thổi, tràn dịch màng tim, dấu hiệu suy tim.

• Phổi: ran phổi, phế âm.

• Bụng: gan, lách, hạch, khối u, dịch màng bụng.

• Khớp: sưng, đau, hạn chế vận động, tìm điểm đau khu trú của xương dài gợi ý cốt tủy viêm hay bệnh ác tính.

3. Xét nghiệm

Thường các trường hợp sốt không rõ nguyên nhân sẽ cho xét nghiệm theo từng bước:

a. Xét nghiệm thường quy (bước 1)

• Công thức máu, phết máu ngoại biên, dạng huyết cầu.

• KST sốt rét.

• CRP.

• VS, IDR.

• Cấy máu.

• Tổng phân tích nước tiểu.

• X-quang phổi ngay cả không có dấu hiệu hô hấp.

• Siêu âm bụng khảo sát: gan, lách, đướng mật, hạch ổ bụng, thận, áp xe sâu.

• Cấy nước tiểu ngay cả không có triệu chứng đường tiểu.

b. Xét nghiệm theo nguyên nhân gợi ý hoặc chưa tìm được nguyên nhân sốt (bước 2)

• Làm lại công thức máu, cấy máu.

• Bilan lao: BK trong dịch dạ dày, PCR lao trong các dịch màng phổi, màng não (nghi lao).

• Phản ứng WIDAL, cấy phân (nghi thương hàn).

• Huyết thanh chẩn đoán siêu vi: Epstein-Barr virus, CMV, Mycoplasma (nghi các tác nhân siêu vi).

• Siêu âm tìm các nốt sùi (nghi viêm nội tâm mạc).

• Chọc dịch não tủy (nghi viêm màng não).

• Thử ANA, VS, yếu tố thấp, LE cells (nghi bệnh lý mô liên kết, miễn dịch).

• Tủy đồ (nghi bạch huyết cấp, hội chứng thực bào máu).

• Sinh thiết khối u hoặc hạch cổ (nghi lao hoặc ác tính).

• Chức năng gan, thận.

• Thử HIV

• CT ngực, bụng (nghi khối u, abces).

4. Chẩn đoán nguyên nhân

CHẦN ĐOÁN

DẤU HIỆU (ngoài dấu hiệu sốt >7 ngày)

Thương hàn

Vùng dịch tễ

Đau bụng, tiêu chảy, nôn ói, bụng chướng, gan lách to Test WIDAL, cấy máu (+)

Abces sâu ở bụng

Đau bụng, bụng chướng, phản ứng thành bụng, khối u ổ bụng, tiền sử phẫu thuật ổ bụng (+/-)

Siêu âm bụng hoặc CT bụng: khối abces

Bệnh KAWASAKI

Sốt > 5 ngày, lưỡi dâu, phù lòng bàn tay bàn chân kèm bong da, hạch

cổ, mắt đỏ, hồng ban

Siêu âm tim: dãn động mạch vành (+/-)

Viêm nội tâm mạc

Tiền sử bệnh tim

Xuất huyết kết mạc da, nốt Osler đầu ngón tay Siêu âm tim: nốt sùi ở van tim Cấy máu (+)

Nhiễm khuẩn huyết

Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân

Bạch cầu tăng đa số đa nhân, tăng CRP, cấy máu (+)

Thấp khớp

Khớp lớn sưng đỏ đau di chuyển, viêm tim Tăng VS, CRP, ASO (+)

Viêm khớp dạng thấp (bệnh Still)

Sốt cao, viêm khớp nhỏ đối xứng không di chuyển, biến dạng khớp RF (+)

Lao phổi

Tiếp xúc nguồn lao, không tiêmBCG

Gầy ốm, sụt cân, ho kéo dài

thở nhanh, rút lõm ngực, ran nổ, hạch ngoại biên

Gan lách to (+/-)

X-quang phổi: lao kê, thâm nhiễm phổi, hạch rốn phổi, tràn dịch màng phổi

Bilan lao: (+)

Viêm màng não lao

Tiếp xúc nguồn lao,không tiêmBCG

Nhức đầu, nôn ói, dấu màng não, dấu thần kinh khu trú, hạch ngoại biên

Dịch não tủy: màu vàng chanh, đạm tăng đường giảm, tăng bạch cầu đơn nhân

X-quang phổi: lao kê, thâm nhiễm phổi, hạch rốn phổi X-quang phổi: lao phổi, hạch rốn phổi (+/-)

Bilan lao: (+)

Lao ruột

Tiếp xúc nguồn lao, không tiêm BCG

Đau bụng và tiêu chảy kéo dài hoặc tái phát, bụng chướng

Siêu âm bụng: dày thành ruột vùng hồi manh tràng, có hạch ổ bụng,

dịch ổ bụng

X-quang phổi: lao phổi, hạch rốn phổi (+/-)

Bilan lao: (+)

Viêm màng não mủ

Nhức đầu, nôn ói, thóp phồng, dấu màng não.

Dịch não tủy: đục, đạm tăng, đường giảm, tăng bạch cầu đa nhân, Latex (+), cấy vi khuẩn (+)

Sốt rét

Sốt kèm lạnh run, lách to, thiếu máu Phết máu: ký sinh trùng sốt rét (+)

Viêm khớp mủ hoặc cốt tủy viêm

Hạn chế cử động xương khớp do đau

V khớp mủ: khớp sưng đỏ, siêu âm khớp có dịch, cấy vi khuẩn dịch khớp (+)

Cốt tủy viêm, sưng đau phía trên xương, tổn thương trên X-quang xương

Chọc khớp: dịch mủ, cấy vi khuẩn (+)

Nhiễm HIV

Tiền sử cha mẹ HIV hoặc có yếu tố nguy cơ Sụt cân, suy dinh dưỡng

Nhiễm khuẩn cơ hội: nấm miệng, tiêu chảy kéo dài Thiếu máu, gan lách to Xét nghiệm HIV (+)

Hội chứng thực bào máu

Thiếu máu gan lách to;

Giảm > 2 trong 3 dòng máu ngoại vi; tăng triglycerid, ferritin mau; tủy đồ: có thực bào máu

Bạch huyết cấp

Thiếu máu gan lách to

Phết máu: có hiện diện tế bào bạch cầu non

Tủy đồ: tế bào bạch cầu non

III. XỬ TRÍ

1. Nguyên tắc xử trí

• Nhập viện để tích cực tìm nguyên nhân.

• Điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân.

• Không điều trị thường quy kháng sinh hoặc corticoids.

• Điều trị triệu chứng.

2. Điều trị đặc hiệu

Nếu tìm được nguyên nhân sẽ điều trị theo nguyên nhân. Nếu không tìm được
nguyên nhân kèm theo tình trạng bệnh nhân nặng sẽ điều trị theo kinh nghiệm.

a. Kháng sinh

Chỉ định kháng sinh khi:

• Có ổ nhiễm trùng.

• Hoặc lâm sàng có dấu hiệu gợi ý hội chứng nhiễm trùng:

– Sốt > 38,3o C kèm thở nhanh hoặc mạch nhanh.

– Hoặc có một trong các biểu hiện sau: rối loạn tri giác cấp tính, tiểu ít, toan
chuyển hóa, sốc, xuất huyết da niêm, tổn thương gan.

• Cận lâm sàng: bạch cầu đa nhân > 15.000/mm3 hay < 5000/mm3 kèm theo tăng band neutrophil > 10% ± hạt độc, không bào hoặc CRP > 20 mg/l.

• Kháng sinh chọn lựa ban đầu là Cefotaxim 100 – 200 mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch.

b. Kháng sốt rét

Chỉ định dùng kháng sốt rét:

• Ký sinh trùng sốt rét (+).

• Bệnh nhân sống hay đi đến vùng dịch tễ sốt rét kèm theo sốt kéo dài không rõ nguyên nhân.

• Dùng Artemisnin trong 5 ngày.

c. Kháng lao: chỉ định kháng lao trong sốt kéo dài kèm có bằng chứng nhiễm lao.

d. Gama globuline: bệnh KAWASAKI.

e. Thuốc ức chế miễn dịch

Chỉ định dùng thuốc ức chế miễn dịch:

• Thật cân nhắc sau khi đã loại trừ các nguyên nhân nhiễm trùng, bệnh ác tính.

• Test ANA (+).

f. Sốt do thuốc

• Đây là chẩn đoán cần đặt ra nếu bệnh nhân đang dùng kháng sinh mà vẫn còn sốt, thường sốt mức độ nhẹ hoặc trung bình kèm tổng trạng tốt, trẻ lên cân, ăn uống bình thường.

• Thường bệnh nhân hết sốt sau khi ngừng thuốc kháng sinh 24 – 48 giờ.

Nếu bạn có câu hỏi hãy nhấp chuột chọn Bác sĩ chuyên khoa tư vấn để được các chuyên gia tư vấn cụ thể hơn hoặc có thể gọi theo số 098 934 2415 để được giải đáp và đặt lịch hẹn khám miễn phí. Tốt nhất bạn nên đến Phòng khám Đa khoa 589 Hoàng Hoa Thám để các bác sĩ khám và tư vấn trực tiếp

(Lưu ý: Việc đáp ứng với các liệu trình điều trị là khác nhau tùy thuộc cơ địa mỗi người !
Những thông tin trên website chỉ mang tính tham khảo, bạn không được tự ý áp dụng nếu chưa được sự chỉ dẫn của thầy thuốc !)

Bài viết của: Điều Trị Đau Clinic
Biên tập: BS Mai Trung Dũng | Bác sĩ chuyên khoa cấp II (Đại học y Hà hội - 2015) | Trưởng Khoa Phục hồi chức năng Bệnh viện Quân y 354 | Uỷ viên BCHTW Hội Phục hồi chức năng Việt Nam
2370 bài viết